Desafios regulatórios no mercado de saúde suplementar: o que as operadoras precisam saber

A saúde suplementar surgiu na década de 1960, em resposta ao crescimento econômico e à formalização do trabalho. Nessa época, as empresas começaram a oferecer planos de assistência médica aos funcionários.

No entanto, somente em 1998, por meio da Lei nº 9.656, a saúde suplementar foi oficialmente regulamentada, estabelecendo as bases para as operadoras de planos de saúde atuarem.

Abordaremos, a seguir, os desafios regulatórios enfrentados por essas operadoras nesse setor essencial para o Brasil. Prossiga com a leitura!

Saúde suplementar: o que é?

A saúde suplementar é um sistema de assistência médica privada que opera paralelamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil. Ela envolve a operação de seguros ou planos de saúde oferecidos por empresas privadas, conhecidas como operadoras.

A designação "saúde suplementar" advém do fato de que esses planos complementam os serviços oferecidos pelo SUS, em vez de substituí-los. Ou seja, ao contratar um plano privado, os cidadãos brasileiros mantêm o direito de acesso aos serviços públicos.

Isso significa que, em caso de necessidade, podem recorrer ao sistema público sem perder os benefícios de seu plano privado. Essa coexistência entre a saúde suplementar e o SUS oferece aos brasileiros a flexibilidade de escolher entre atendimento público e privado, com base em suas necessidades e recursos financeiros.

A saúde suplementar abrange uma variedade de serviços médicos, que podem incluir consultas médicas, exames laboratoriais, internações hospitalares, procedimentos cirúrgicos e outros cuidados de saúde.

Saúde suplementar no Brasil

A saúde suplementar no Brasil é um dos maiores sistemas privados de saúde em todo o mundo, desempenhando um papel fundamental no acesso aos cuidados de saúde.

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), cerca de 70% da cobertura dos planos de saúde provêm de planos coletivos empresariais.

Assim, a saúde suplementar desempenha um papel essencial no cenário de saúde brasileiro. Por meio dos planos privados, as pessoas têm acesso mais rápido a médicos especialistas, por exemplo, desafogando o sistema público.

Principais desafios da saúde suplementar

Como todo setor, a área da saúde suplementar também enfrenta os seus desafios. Entre eles, destacamos os seguintes:

Gestão de alto custo

Os custos de assistência à saúde têm aumentado de forma significativa, tornando a manutenção dos planos de saúde um desafio tanto para as empresas quanto para as operadoras.

Isso ocorre, em parte, devido à lógica de remuneração baseada em procedimentos, o que pode resultar em gastos excessivos sem necessariamente melhorar a qualidade dos cuidados.

Agilidade para incorporar novas tecnologias

A constante evolução tecnológica na área de saúde exige que os planos de saúde sejam ágeis na incorporação de novos tratamentos e procedimentos.

No entanto, essa incorporação deve ser cuidadosamente avaliada para evitar custos excessivos sem benefícios claros para os pacientes.

Controle de fraudes

O controle de fraudes é um desafio persistente na saúde suplementar, representando um custo significativo para as operadoras e impactando negativamente os beneficiários.

Dentro desse contexto, é essencial desenvolver sistemas e práticas eficazes de detecção e prevenção de fraudes.

Relação com prestadores e fornecedores

A relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde muitas vezes é complexa.

Nesse sentido, os desafios envolvem a negociação de preços, a qualidade dos serviços e a garantia de acesso adequado aos beneficiários.

Dificuldade de acesso a dados

A falta de acesso aos dados agregados de saúde dos beneficiários dos planos coletivos empresariais dificulta a tomada de decisões informadas.

Outro problema gerado por conta disso é a implementação de medidas de controle de custos e melhorias na assistência à saúde.

O papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, criada em 2000, a partir da Lei nº 9961.

O órgão tem como missão fundamental promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das políticas de saúde no país.

Sendo assim, a ANS exerce uma série de funções essenciais, como:

Propor políticas ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar;
Estabelecer diretrizes contratuais;
Definir o rol de procedimentos médicos;
Normatizar a relação entre operadoras e prestadores de serviços;
Criar critérios de qualidade e cobertura em assistência à saúde;
Definir o papel da coparticipação nos contratos de planos de saúde;
Entre outras.

Cabe lembrar que a ANS tem autonomia administrativa e mandato fixo de dirigentes. Isso é essencial para garantir sua independência na tomada de decisões técnicas e regulatórias

Organizações e entidades que regulam ou representam o setor

Quando falamos em saúde suplementar, há algumas organizações e entidades que regulam ou representam o setor. São elas:

Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária): regula e fiscaliza produtos e serviços que afetam a saúde, incluindo medicamentos e dispositivos médicos;
Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde): representa operadoras de planos de saúde no Brasil, promovendo discussões e ações para o desenvolvimento do setor;
Sinamge (Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo): atua como sindicato representativo das empresas de medicina de grupo, buscando proteger seus interesses e promover o setor;
FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar): é uma entidade que representa as maiores operadoras de planos de saúde do país, participando de discussões e promovendo ações em prol do setor;
CNS (Conselho Nacional de Saúde): é um órgão colegiado vinculado ao Ministério da Saúde que formula e controla a execução da política nacional de saúde no Brasil;
Fencom (Federação Nacional das Cooperativas Médicas): busca ampliar a força de atuação da categoria médica e incentivar um maior intercâmbio de informações de interesse da classe.

Soluções que beneficiam o mercado de saúde suplementar

A Funcional Health Tech oferece soluções que impulsionam o mercado de saúde suplementar. Nossa consultoria regulatória atua junto com o cliente para mapear e mitigar riscos de regulamentação. Priorizamos a conformidade regulatória, ajudando as operadoras a evitar penalidades e garantir eficiência operacional em um cenário regulatório em constante mudança.

Além disso, oferecemos ainda avaliação atuarial completa, somando inteligência atuarial à análise de dados e predição. Com isso, conseguimos otimizar a composição da carteira de beneficiários e margem de solvência, mitigar riscos e aperfeiçoar a política de preços.

Temos também nossa solução de Health Analytics, que impulsiona a visão da gestão de negócios em saúde. possibilitando que as operadoras tomem decisões mais inteligentes com base em dados próprios e benchmarks.

Com essas soluções, a Funcional Health Tech contribui para a gestão saudável e eficiente das operadoras de saúde suplementar, promovendo conformidade, inteligência e eficiência no setor. Quer saber mais? Acesse o nosso site!