Não é de hoje que o avanço dos custos assistenciais e o aumento da sinistralidade pressionam as operadoras de saúde. Para enfrentar esse cenário, modelos assistenciais baseados em prevenção e eficiência, como a Atenção Primária à Saúde (APS), são fundamentais.
A Unimed Salto/Itu, cooperativa do interior de São Paulo com mais de 61 mil beneficiários, identificou a necessidade de reorganizar o cuidado e controlar custos. Para estruturar novos benefícios corporativos de saúde com segurança técnica e regulatória, a cooperativa contou com a consultoria atuarial Prospera Funcional, que apoiou o desenho dos planos, a precificação e a documentação exigida pela ANS.
Este artigo apresenta como o projeto foi conduzido, os resultados obtidos e os aprendizados que podem apoiar outras operadoras em iniciativas semelhantes.
Principais aprendizados
- A saúde suplementar vive um contexto de pressão sobre custos assistenciais, o que amplia a relevância da Atenção Primária à Saúde.
- A Unimed Salto/Itu, cooperativa do interior de São Paulo, precisava reduzir custos e melhorar o uso dos serviços pelos beneficiários.
- A consultoria atuarial Prospera Funcional apoiou a definição, precificação e adequação regulatória de novos planos de APS.
- A estratégia começou com um plano voltado aos colaboradores e evoluiu para o lançamento de quatro produtos comercializados no mercado.
- O case mostra como operadoras regionais podem combinar APS, dados e consultoria especializada para renovar a carteira com mais previsibilidade.
O cenário da saúde suplementar e a pressão sobre custos
O cenário da saúde suplementar e a pressão sobre custos
Os números mais recentes ajudam a entender por que tantas operadoras estão revisando sua forma de organizar o acesso aos serviços. Em 2024, a ANS registrou 51,5 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares, um aumento de 850 mil pessoas em relação a 2023. Mesmo com esse crescimento, o setor manteve uma agenda marcada por custos altos, ampliação do rol de procedimentos e maior uso dos serviços.
Em janeiro de 2025, ainda segundo a Agência, o movimento continuou: os planos médico-hospitalares chegaram a 52,2 milhões de beneficiários e os planos exclusivamente odontológicos ultrapassaram 34,3 milhões de usuários.
Esse aumento reforça um ponto: mais vidas na carteira significam mais atendimento, mais procedimentos e, naturalmente, mais despesa assistencial. Em 2024, a ANS relatou que os planos de saúde realizaram 1,94 bilhão de procedimentos, um volume que mostra o tamanho da demanda sobre as operadoras.
Além do crescimento do uso, existe um fator estrutural: a inflação dos planos de saúde cresce acima da inflação geral há anos. Uma análise do IEPS com dados de 2006 a 2024 mostra que os reajustes dos planos acumulam aumentos que chegam ao dobro do IPCA.
Para operadoras regionais e de médio porte, o impacto desses movimentos é ainda maior. A carteira costuma ser mais concentrada e sensível, e qualquer variação no padrão de uso pode alterar os resultados do ano. Por isso, iniciativas que organizam o primeiro atendimento, evitam encaminhamentos desnecessários e tornam o acompanhamento clínico mais próximo, como a Atenção Primária à Saúde (APS), têm ganhado espaço como resposta prática a esse cenário.
Qual era o desafio da cooperativa Unimed Salto/Itu?
A Unimed Salto/Itu é uma cooperativa médica que atua na região de Salto e Itu, no interior de São Paulo. Atende mais de 61 mil beneficiários em um território com forte presença de indústria, comércio e serviços, o que gera uma demanda constante por planos de saúde empresariais e familiares. É um contexto em que o plano precisa ser competitivo em preço, mas também consistente em qualidade assistencial.
Com o aumento dos custos e o uso intenso de serviços, a cooperativa passou a conviver com um desafio claro: reduzir despesas de utilização sem comprometer o cuidado. Era necessário estimular um uso mais adequado do plano, evitar excessos em pronto-atendimentos e internações, e ao mesmo tempo manter a rede preparada para responder às necessidades da população atendida.
Para dar esse passo com segurança, a Unimed Salto/Itu precisava de soluções estruturadas, baseadas em dados concretos e em análises atuariais confiáveis. Isso incluía entender melhor o perfil de risco da carteira, projetar o impacto de novos produtos e desenhar alternativas que ajudassem a equilibrar custos e acesso — cenário em que a consultoria técnica se tornou parte central da estratégia.
Atenção Primária à Saúde aplicada para reduzir custos e renovar a carteira
Quando a Unimed Salto/Itu decidiu enfrentar o desafio de custos e uso do plano, a APS já aparecia como um caminho possível. O que veio depois foi a validação prática: colocar o modelo em teste, medir resultados e entender se faria sentido ampliar.
O primeiro movimento foi interno: um plano de APS voltado aos colaboradores da cooperativa. A ideia era simples: acompanhar de perto como o cuidado mais organizado impactaria o uso dos serviços, especialmente consultas, exames e atendimentos de urgência.
Em um ano, os resultados mostraram evolução no acompanhamento dos beneficiários e redução de demandas desnecessárias. Com dados concretos e análises técnicas feitas pela Prospera Funcional, a Unimed Salto/Itu ganhou segurança para dar o próximo passo: estruturar quatro novos planos de APS para o mercado.
Esse processo envolveu definição dos produtos, cálculos de precificação, documentação regulatória e todo o suporte necessário para que a cooperativa pudesse renovar a carteira com opções mais sustentáveis e alinhadas ao perfil da região e ao que os beneficiários realmente precisavam.
O papel da consultoria atuarial Prospera Funcional no projeto
A consultoria atuarial Prospera Funcional teve um papel central no avanço do projeto. A equipe assumiu a definição técnica dos produtos de APS, alinhando estrutura, regras de uso e desenho das coberturas. Em paralelo, conduziu o apoio regulatório junto à ANS, os cálculos de precificação e toda a documentação exigida para que os novos planos fossem validados sem riscos.
O trabalho se apoiou em dados e projeções detalhadas. A consultoria atuarial Prospera Funcional analisou cenários de impacto na sinistralidade, nos custos assistenciais e no comportamento de uso da carteira, permitindo que a Unimed Salto/Itu tomasse decisões mais seguras e previsíveis.
O diferencial da Prospera Funcional está na combinação de experiência em saúde suplementar, domínio regulatório e conhecimento aprofundado em modelos de APS. Essa junção técnica sustenta a criação de produtos mais alinhados à realidade das operadoras e às necessidades dos beneficiários.
Resultados e impactos para a Unimed Salto/Itu
Com o suporte da consultoria atuarial Prospera Funcional, a Unimed Salto/Itu avançou do piloto interno para o lançamento dos quatro novos planos de APS no mercado. A experiência inicial mostrou que o modelo tinha potencial para reorganizar o uso do plano e melhorar a jornada dos beneficiários, o que deu segurança para a expansão.
A expectativa para a carteira foi bem definida: oxigenação com novos perfis de clientes, maior vínculo com o cuidado primário e previsibilidade mais alta dos custos assistenciais. Esses fatores combinados fortalecem a sustentabilidade da cooperativa e ampliam a oferta de produtos alinhados à realidade da região.
Na gestão, os ganhos também são relevantes. O projeto trouxe visão mais precisa de risco, produtos estruturados com base em dados e todo o alinhamento regulatório necessário já no desenho.
O resultado é um portfólio mais robusto e preparado para sustentar crescimento com segurança técnica, algo viabilizado pelo trabalho contínuo da consultoria atuarial Prospera Funcional.
Quando faz sentido investir em APS com apoio de consultoria especializada
Para muitas operadoras, a APS passa a ser uma alternativa quando alguns sinais começam a aparecer:
- sinistralidade em alta
- uso desordenado do plano
- carteira mais envelhecida
- pressão por produtos com mensalidades mais acessíveis.
Nessas situações, estruturar modelos de cuidado mais organizados ajuda a reduzir desperdícios e direcionar o beneficiário para o atendimento certo. No entanto, para que a APS funcione de verdade, não basta criar um produto e colocá-lo no mercado. O desenho precisa ser guiado por dados, cálculos atuariais e regras regulatórias claras. É isso que evita improvisos e garante que o plano tenha equilíbrio financeiro e aderência ao perfil da carteira.
Para boa parte das operadoras médias e regionais, esse processo exige um suporte técnico que nem sempre está disponível internamente. É aí que entra o trabalho da consultoria atuarial Prospera Funcional, que reúne experiência em saúde suplementar, entendimento regulatório e domínio de modelos de APS. Esse conjunto ajuda a transformar intenção em produto efetivo, com segurança, previsibilidade e potencial de resultado.
FAQ — Consultoria atuarial e regulação ANS
O que faz uma consultoria atuarial na saúde suplementar?
Uma consultoria atuarial analisa dados de utilização, custos assistenciais, riscos e projeções futuras para ajudar operadoras a estruturarem produtos sustentáveis. Ela apoia desde cálculos de precificação até estudos de impacto na carteira e simulações regulatórias.
O que é o Mapa de Risco Regulatória?
É uma análise que identifica pontos de atenção relacionados às regras da ANS — como provisões, garantias financeiras, registro de produtos, rede e indicadores de desempenho. Ele ajuda a operadora a entender em que áreas está segura e onde existe risco de desconformidade.
Quais são os riscos mais comuns de desconformidade com a ANS?
Entre os mais frequentes estão: questões de provisões técnicas, falhas em garantias financeiras, inconsistências em produtos registrados, prazos de atendimento e indicadores assistenciais fora do padrão. Esses pontos podem gerar penalidades e afetar a sustentabilidade da carteira.
Como funciona um projeto de consultoria regulatória?
O projeto começa com diagnóstico, segue para análise documental e cálculos obrigatórios e termina com ações corretivas e preventivas. A consultoria atuarial Prospera Funcional costuma atuar também na preparação de materiais para envio à ANS e no acompanhamento das fases regulatórias.
A Prospera atende operadoras pequenas e regionais?
Sim. A consultoria atuarial Prospera Funcional tem histórico forte com operadoras regionais, especialmente cooperativas e empresas de médio porte que precisam de apoio técnico contínuo para lidar com exigências regulatórias e estruturarem novos produtos.
Qual a diferença entre parecer atuarial e parecer regulatório?
O parecer atuarial traz cálculos, projeções e justificativas técnicas sobre riscos, preços e provisões. Já o parecer regulatório olha para o cumprimento das regras da ANS e orienta a operadora sobre obrigações normativas. Os dois são complementares.
Como funciona a contratação da Prospera Funcional?
A contratação começa com definição de escopo — pode ser um projeto técnico pontual, apoio regulatório contínuo ou o pacote completo da consultoria atuarial Prospera Funcional. Depois, são alinhados prazos, entregas e a dinâmica de acompanhamento.
Conclusão
A experiência da Unimed Salto/Itu mostra como um projeto bem estruturado pode transformar a dinâmica de uma carteira. A criação dos planos de Atenção Primária à Saúde, além de ser uma resposta ao problema do aumento dos custos, foi uma forma de reorganizar o uso do plano, trazer previsibilidade e abrir espaço para crescimento sustentável.
Esse tipo de resultado depende de decisões baseadas em dados, cálculos precisos e leitura regulatória alinhada à ANS, algo que a consultoria atuarial Prospera Funcional tem total expertise. Cada etapa, do desenho dos produtos ao suporte regulatório, ajudou a cooperativa a lançar soluções mais aderentes à realidade local e mais competitivas.
Quando outras operadoras observam desafios semelhantes, como pressão de sinistralidade, necessidade de renovação da carteira ou busca por produtos mais acessíveis, projetos de APS podem ser um caminho viável. Com apoio técnico especializado, a transição se torna mais segura, mais clara e com impacto real no dia a dia dos beneficiários.
Martha Marques Nogueira é jornalista e criadora de conteúdo há 20 anos. Para a Funcional, escreve sobre benefícios corporativos, saúde e bem-estar.